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Introduzione

La morte improvvisa (SD) è un problema significativo per la salute pubblica, con conseguenze particolarmente devastanti nei pazienti giovani. In coorti di pazienti di età compresa tra 1 e 40 anni, l’incidenza di morte improvvisa è riportata essere tra 0,9 e 8,5 casi per 100.000 persone-anno, con le malattie cardiache responsabili per la stragrande maggioranza dei casi, nelle morti improvvise non traumatiche. I dati sulle caratteristiche ante-mortem degli eventi di morte improvvisa sono contrastanti. Alcuni ricercatori riferiscono che la morte improvvisa aritmica più comunemente si verifica a riposo o durante il sonno e fino al 90% delle vittime non hanno sintomi precedenti o fattori di rischio identificabili per la sindrome da morte aritmica improvvisa (SADS). 

Tuttavia, una serie di studi basati sulle autopsie di una popolazione militare statunitense (18 anni e più) sottoposta a sorveglianza attiva, hanno rivelato che tra i casi di morti improvvise testimoniate, il 40% erano associate allo sforzo, e più della metà delle vittime di SD erano sintomatiche la settimana precedente all’evento terminale. Questi risultati suggeriscono che i sintomi possono manifestarsi settimane prima dell’evento terminale. 

A causa della mancanza di dati ante-mortem dettagliati da parte di giovani vittime di morte improvvisa, questo studio ha cercato di analizzare le caratteristiche ante-mortem nei giovani adulti (< 35 anni) in cui, la morte improvvisa è stata la prima manifestazione clinica, utilizzando come gruppo di analisi la popolazione italiana. Quali sono le cause più frequenti di morte improvvisa? È possibile fare qualcosa per prevenire altri episodi?

Metodi

È stato creato un set di dati di giovani vittime di morte improvvisa (da 1 a 35 anni) che hanno sofferto di morte improvvisa come prima manifestazione clinica, tra il 1° gennaio 2010, e il 31 dicembre 2015. In assenza di un registro nazionale sulla morte improvvisa, il set di dati è stato costruito sulla base della banca dati forense nazionale e delle cartelle cliniche integrate con il modello di ricerca di Google.

La morte improvvisa è definita come un evento fatale non traumatico e inaspettato entro 1 ora dall’insorgenza dei sintomi in un soggetto altrimenti sano (se la morte non è stata testimoniata, la definizione si applica a quando la vittima era in buona salute 24 ore prima dell’evento). La morte improvvisa si definisce inspiegabile quando nessuna causa è stata identificata dopo un completo ed onnicomprensivo esame autoptico, compresi gli esami istologici e tossicologici. I pazienti con malattie cardiache note e/o screen tossicologici positivi all’autopsia sono stati esclusi. Inizialmente, sono state identificate 412 vittime di morte improvvisa; tuttavia, dopo un’attenta revisione da due ricercatori indipendenti (A.F. e M.A.), 111 casi non hanno soddisfatto i criteri di inclusione.

Data collection

I ricercatori hanno contattato gli ospedali locali dove l’evento morte improvvisa è stato registrato. Ai familiari e/o parenti di 1° grado delle vittime è stata offerta la partecipazione allo studio e sono stati contattati dai ricercatori per ottenere il consenso formale per le interviste. È stato utilizzato un questionario standardizzato incentrato sull’ante-mortem, così come sul post-mortem (autopsia e test genetici). Il questionario si focalizzava specificamente su:

  1. prodromi; 
  2. storia medica passata, comprese anomalie congenite e anomalie delle misure antropometriche; 
  3. dettagliata partecipazione ad eventuale attività sportiva;
  4. prima assistenza fornita alla vittima (ad es. rianimazione cardiopolmonare), presenza di medici in loco personale, supporto alla vita di base e defibrillazione precoce con defibrillatore esterno automatico (BLSD), competenza tra soccorritori, disponibilità AED, primo ritmo registrato all’arrivo del DAE, numero di shock. 

Ove disponibili, i dati dell’ECG e dell’autopsia sono stati raccolti dai parenti, così come dalla scientifica e cartelle cliniche e medici di medicina dello sport distribuiti lungo il territorio italiano. Ogni caso è stato attentamente valutato, testimoni disponibili sono stati intervistati personalmente dal Investigatori. Il protocollo di studio è stato approvato comitato etico locale presso la Città della Salute e della Scienza di Torino Hospital.

Studio della popolazione

Durante il periodo di studio (dal 2010 al 2015), in Italia era presente una popolazione di 60,2 milioni di residenti, di cui 21,1 milioni di persone con età compresa tra 1 e 35 anni. Il numero di morti durante il suddetto periodo di studio è stato di 7304. Nel presente studio, abbiamo individuato 301 casi di morte improvvisa, con una incidenza annuale stimata di 0,24 casi ogni 100.000 persone. La maggior parte le vittime erano maschi (81%) e la morte improvvisa si è verificata in una età media di 22 ± 7,9 anni. 28 deceduti su 132 (21,1%) avevano una storia famigliare di morte improvvisa (parenti di primo grado nel 9% dei casi; secondo/parenti di terzo grado nel 12,1%). 101/132 dei deceduti (76.5%) praticava regolarmente sport, 67 di questi (50,8%) ad un livello di intensità elevata.

Caratteristiche ante mortem

112 su 132 (84.8%) vittime non hanno mostrato sintomi in precedenza; dei restanti 20 pazienti che hanno manifestato prodromi:

  • 13 (9.8%) ha riportato un’intensa stanchezza nelle 2 settimane precedenti l’evento morte improvvisa;
  • 3 (2,3%) ha sofferto di palpitazioni negli ultimi 3 mesi;
  • 2 (1,5%) hanno avuto storia di sincope;
  • 2 (1,5%) hanno avuto storia di pre-sincope. 

Dieci vittime di SD (7,6%) erano in terapia antibiotica al momento della morte. Quattordici (10,6%) vittime hanno avuto febbre nei giorni precedenti l’evento. 

Un numero significativamente più elevato di eventi di morte improvvisa si sono verificati mesi invernali. Nel 116/132 (87,9%), la morte improvvisa si è verificata in un ambiente urbano:

  • 78 (57,6%) casi si sono verificati nel contesto di un elevato tono adrenergico (sport n = 37; sforzo fisico n = 31; immediato recupero post-sforzo n = 10);
  • 42 casi (31.8%) si sono verificati durante il sonno/riposo;
  • 5 casi (3,8%), durante intenso stress emotivo.

101 casi (76.5%) di morte improvvisa si sono verificati in presenza di un testimone, ma la rianimazione cardiopolmonare (RCP) è stata effettuata prontamente (entro 1 minuto) solo in 28 casi (21,2%). Un defibrillatore esterno automatico (AED) era disponibile in loco in 19 casi (14,4%). I dati sul modello ECG all’arrivo dell’AED erano disponibili in 87 vittime: 

  • 51 avevano fibrillazione ventricolare (38,6%);
  • 32 erano in asistolia (24,2%);
  • 4 hanno presentato attività elettrica senza polso (3%).

Caratteristiche post mortem

Dati delle autopsie erano disponibili solo in 100 casi; fra queste:

  • 61 casi con diagnosi di cardiopatia strutturale;
  • 20 casi di decesso per cause extra-cardiache; 
  • 19 casi di decesso in assenza di anomalie strutturali macroscopiche.

Delle cause cardiache di morte improvvisa, 21 (34%) casi erano di cardiomiopatia ipertrofica, 16 (26%) di cardiomiopatia ventricolare destra aritmogena, 14 (23%) di cardiopatia ischemica, 7 (12%) miocardite, 2 dissezione aortica (3%) e 1 (2%) anomalia dell’origine coronarica. 

Nelle 19 (19%) vittime in cui non si identificavano anomalie strutturali, l’autopsia molecolare ha identificato varianti patogene per canalopatie in 9 casi (sindrome del QT lungo, Sindrome di Brugada, e Tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica). Infine, 10 (10%) vittime non avevano alcuna prova di malattia cardiaca strutturale, ereditaria o sindrome aritmica primaria.

Screening dei famigliari

Erano disponibili i dati di screening di parenti (genitori e fratelli) solo in 70 casi. Screening familiare con ECG o ecocardiogramma è stato eseguito in tutti questi casi. Test genetici sono stati eseguiti in soli 5 casi. Una diagnosi clinica definitiva è stata stabilita in 6 dei 70 (8,5%) famiglie screenate (CPVT, n = 1; BrS, n = 1; ARVC, n = 2; HCM, n = 1). Nessun decesso tra i parenti delle vittime si è verificato nei 41 ±11 mesi di follow-up.

Discussione

I risultati del nostro studio sono i seguenti: 

  1. Solo il 15% dei soggetti aveva sintomi prima dell’evento morte improvvisa, con affaticamento, palpitazioni, sincope e pre-sincope;
  2. Quasi due terzi degli eventi si sono verificati nel contesto di un elevato tono adrenergico;
  3. La distribuzione della morte improvvisa legata all’età ha mostrato una tendenza bimodale, con il primo picco a 15-20 anni e un secondo picco a 30-35 anni, con le cause sottostanti che differiscono significativamente tra le fasce d’età (con miocardite e cardiomiopatia ipertrofica che rappresentavano la causa più comune nella prima fascia di età, e cardiopatia ischemica e cardiomiopatia ipertrofica che rappresentavano più della metà casi nella seconda fascia di età).

Per quanto riguarda la gestione acuta degli eventi, anche se la maggior parte delle morti improvvise è testimoniata, meno di un terzo delle vittime ha ricevuto una RCP immediata (definita come inizio della RCP entro 1 min). Inoltre, solo una minoranza dei soccorritori è stata addestrata al BLS e i defibrillatori (AED) erano disponibili in una percentuale ancora minore di casi. Questi risultati sottolineano ulteriormente l’importanza delle campagne di formazione BLSD e una più ampia disponibilità di AED per migliorare la sopravvivenza.  

Il risultato più comune all’autopsia è stata un’anomalia strutturale cardiaca, seguita da una patologia strutturale extracardiaca. Tuttavia, un quinto dei casi non aveva prove di anomalie strutturali. L’autopsia molecolare in quest’ultimo gruppo ha prodotto una variante causale nel 47% dei casi. I risultati indicano che l’aggiunta di un’autopsia molecolare aumenta significativamente la probabilità di determinare la causa dell’SD.

Prospettive cliniche

Il nostro studio mostra che una percentuale significativa di vittime aveva una storia familiare positiva per la morte improvvisa (21%), il che evidenzia l’importanza di una valutazione cardiologica e genetica mirata e approfondita tra i parenti di primo e secondo grado. Infine, i risultati della nostra indagine evidenziano la necessità di un’ulteriore diffusione dell’AED e campagne di formazione BLSD nella popolazione generale.

Limitazioni

Il presente studio mostra una serie di limitazioni. Gli autori riconoscono il fatto che il set di dati non si basa su un potenziale registro nazionale e che la copertura mediatica variabile, in particolare nelle popolazioni più povere e minoritarie, potrebbe potenzialmente comportare distorsioni di selezione. Inoltre, solo 132 dei 301 casi di SD sono stati inclusi per l’analisi, il che può aumentare ulteriormente la distorsione. Autopsie e test genetici, una volta eseguiti, sono stati eseguiti in diverse istituzioni in tutto il paese, con variazioni significative nelle pratiche analitiche. Questa non era una popolazione geograficamente o etnicamente diversificata, e quindi, i risultati potrebbero non essere generalizzabili per altre popolazioni. Il potenziale di classificazione errata della morte improvvisa correlata al sovradosaggio di stupefacenti dovrebbe essere riconosciuto, come riportato da due recenti relazioni di grandi dimensioni. Tuttavia, in Italia, il pubblico ministero chiede comunemente un’indagine forense completa, compresa la raccolta di dati tossicologici. Pertanto, nella nostra coorte, il rischio di questo tipo di classificazione errata è ridotto in modo significativo

Conclusioni

La maggior parte delle morti improvvise inaspettate sono dovute a cause cardiache. La maggior parte delle SD si è verificata in pazienti precedentemente asintomatici, principalmente durante attività sportiva e associata ad alto tono adrenergico. In una minoranza di casi non è stato possibile identificare alcuna causa di SD. Inoltre, la notevole discrepanza tra il tasso di SD testimoniato e i tassi di disponibilità di AED e di rapida RCP richiede ulteriori campagne di formazione BLS-D nella popolazione. 


L’articolo intero può essere reperito a questo link in open access: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10840-021-00949-5

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